O Núcleo de Defesa do Consumidor – Nudecom da Defensoria Pública da Bahia emitiu nesta quarta-feira, 08, uma nota técnica sobre a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça – STJ que pode limitar o acesso de beneficiários de planos de saúde a tratamentos, terapias e procedimentos.

Em julgamento finalizado ainda na quarta-feira, a Segunda Seção do STJ concluiu que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo. Ou seja, apenas o que consta naquela lista é obrigatório que as operadores de saúde cubram.

A DPE/BA acredita que isso pode fragilizar a proteção do direito à saúde e acentuar a hipervulnerabilidade dos consumidores que acessam à instituição buscando solução para enfermidades e distúrbios não tratados, por causa da falta de condições financeiras. Segundo dados da ANS, pouco mais de 49 milhões de pessoas no país são beneficiárias de planos de saúde, cerca de 25% da população brasileira.

Leia a nota completa do Nudecom abaixo ou clicando aqui.

 

STJ decide pela taxatividade “modulada” do rol da ANS

Na data de hoje, a Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça, concluiu o julgamento da Ação EREsp 1.886.929, que discutiu a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é conhecido simplesmente como rol da ANS, se taxativo ou exemplificativa.

No caso concreto, a Unimed Campinas questionou uma decisão da 3ª Turma do STJ que a obrigou a custear tratamento fora do rol da ANS, por entender se tratar de lista com caráter meramente exemplificativo, entendimento majoritário na jurisprudência até então.

O julgamento teve início em setembro do ano passado, quando o ministro relator Luis Felipe Salomão votou pela taxatividade do rol e fez uma defesa da legislação, em que afirmou ser necessário haver equilíbrio econômico contratual e os tratamentos precisam de comprovação científica, o que depende do aval da agência, e não de decisões judiciais.

A ministra Nancy Andrighi pediu vista, e em fevereiro no voto vistas a ministra abriu divergência em relação a tese do relator, no sentido de que o rol é exemplificativo, já que o acesso à saúde deve ser amplo, pois é previsto pela Constituição como um direito básico de todos.

O julgamento foi suspenso pelo pedido de vistas do ministro Villas Boas Cuevas

Na retomada do julgamento na data de hoje, o ministro Villas Boas Cuevas acompanhou o voto do relator, no sentido de que o rol da ANS deve ser taxativo, mas, com mitigação, apresentando critérios objetivos pelos quais se permitiria a cobertura de procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS.

Segundo o ministro Cuevas “a importância de se estabelecer um rol taxativo visa trazer segurança jurídica para todas as partes da avença, visto que a operadora poderá precificar o produto com mais rigor, sem onerar em demasia a mutualidade de usuários ante os riscos inesperados, permitindo também a continuidade do serviço assistencial sem grandes reajustes, já que a sinistralidade será mais previsível.”

Ressaltou, entretanto, que “a taxatividade não poderia ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na saúde pública”.

A ministra Nancy, de forma brilhante, apresentou aditamento ao seu voto, reafirmando a natureza exemplificativa do rol da ANS.

Nas palavras da ministra, “o rol da ANS é falho e natureza exemplificativa do rol não implica em concessão de benefícios a uns em detrimento de outros, senão permite que todos possam receber os benefícios a que fazem jus em virtude da lei e do contrato” e cita o art. 35 F da Lei 9.656/98 que estabelece que A assistência a que alude o art. 1^o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. 

Conclui a ministra Nancy que “soa, pois, incoerente, falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologias em saúde”.

O ministro Salomão incorporou ao seu voto os critérios objetivos apresentados pelo Ministro Villas Boas Cuevas.

Acompanharam o voto do relator ministro Luis Felipe Salomão, os ministros Villas Boas Cueva, Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurelio Bellizze e a ministra Maria Isabel Gallotti. Vencidos a ministra Nancy Andrighi e os ministros Paulo Sanseverino e Moura Ribeiro.

Assim, o Tribunal definiu que o rol possui natureza taxativa modulada, nas palavras do ministro Moura Ribeiro, adotando o seguinte:

1. O rol de procedimento e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a cobri arcar com tratamento não constante no rol da ANS se existe para cura do paciente outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimento extra rol.

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

   1. – Não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;

   2. – Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

   3. – Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como CONITEC e NATIJUS, e estrangeiros;

   4. – Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

É certo que tornar o rol taxativo, ainda que seja uma taxatividade modulada, concernente na organização de critérios objetivos para excepcionar a regra da taxatividade, ou seja, para permitir a cobertura fora do rol da ANS, beneficiará apenas as operadoras de planos e seguros saúde. Muitos beneficiários dos planos ficarão descobertos em várias situações, ficando à mercê das mazelas do SUS, para obtenção do tratamento não previsto no rol da ANS e e que não atendem aos critérios estabelecidos na decisão do STJ. Ou terão que se submeter a pagamentos mais elevados, por um serviço que já é muito caro, para ter ampliada a cobertura de procedimentos e eventos, e, ainda assim, sem a garantia de cobertura integral

Ao contrário do que expresso, os contratos de plano de saúde serão mais onerados, na medida em que será permitido a operadora cobrar mais caro para ofertar cobertura ampliada para os procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS.

Hoje o STJ impôs uma derrota para os beneficiários de planos de saúde, mas a luta continua com a Ação Direta de Inconstitucionalidade, registrada sob nº 7.088, que questiona a Lei 14.307/2022¹, a fim de que seja dada a natureza meramente exemplificativa ao rol da ANS, cuja relatoria compete ao Ministro Luis Roberto Barroso.

Vamos continuar acompanhando as discussões e buscando garantir os direitos dos consumidores.