FICHA DE ATENDIMENTO AOS/AS USUÁRIOS/AS
FICHA DE ATENDIMENTO AOS/AS USUÁRIOS/AS
Atendimento Nº: /20___ Data Atendimento: / /20___ Horário: h min
DADOS PESSOAIS DO/A USUÁRIO/A
Nome Completo:
Nome da Mãe:
Naturalidade:
Estado Civil [1]: [ ] S [ ] C [ ] D [ ]V [ ] O
Escolaridade [2]: [ ]NA [ ]FI [ ]FC [ ]MI [ ]MC [ ]SI [ ]SC [ ]PG
Inserção profissional [3]: [ ]AT [ ]FP [ ]EP [ ]D [ ]AP Qual?
Carteira de identificação nº:
Órgão expedidor:
Data de Nascimento:
Sexo: [ ] Feminino [ ] Masculino
Grupo étnicorracial: [ ]Branca [ ]Preta [ ]Amarela [ ]Parda [ ]Ignorada
Nº de filhos:
Nº de pessoas no núcleo familiar:
Residência: [ ]Própria [ ]Alugada [ ]Familiar [ ]Outros Qual?
Renda familiar aproximada [Em Reais]:
Endereço completo (rua/av, n. casa/apt., bairro, referência):
Telefones:
E-mail:
MOTIVAÇÕES DA PROCURA À OUVIDORIA
Motivação: [ ] Reclamação [ ] Dúvida [ ] Elogio [ ] Sugestão [ ] Reclamação [ ] Solicitação
Data do atendimento inicial pela DPE:
Unidade:
Defensor[a]/servidor[a] atendente:
ÁREA [4]:
[ ]Cível e Fazenda Publica [ ]Combate a Violência Doméstica [ ]Curadoria [ ]Crime
[ ]Defesa do Consumidor [ ]Criança e Adolescente [ ]Execuções Penais [ ]Família
[ ]Juizados Especiais [ ] Proteção à Pessoa Idosa
[ ]Proteção aos Dir. Humanos [ ]Tribunal de Justiça [ ]Comb. à Violência Doméstica
[ ]Outra Qual?
RAZAO DO ATENDIMENTO: [Por que você procurou a Defensoria Pública?]
INFORMAÇÕES BÁSICAS SOBRE O ATENDIMENTO PRESTADO: [data[s] das ocorrências; informações fornecidas pelo/a Defensor/a ou servidor/a; etapas cumpridas e encaminhamentos]
Identificação do alvo da manifestação: [solicitar que informe o nome da[s] pessoa[s] a que se refere a manifestação e se é servidor/a, estagiário/a ou defensor/a]
O que espera do atendimento da defensoria:
[ ]Solicitação de Defensor [ ]Substituição do Defensor [ ]Diligenciamento de Processo [ ]Sugestão
[ ]Atendimento [ ] Outro O que?
Como avaliou o atendimento da Defensoria? [ ] Ótimo [ ] Bom [ ] Regular [ ] Ruim/Péssimo
Atendeu às suas expectativas quanto ao serviço prestado? [ ]Sim [ ]Não
Quais as sugestões, elogios ou dúvidas que gostaria de apresentar para a Defensoria?
Como avalia o atendimento Ouvidoria? [ ]Ótimo [ ]Bom [ ]Regular
[ ]Ruim/Péssimo Qual o motivo?
Há algo a sugerir ou solicitar à Ouvidoria Cidadã?
Como foi informada sobre a ouvidoria da Defensoria?
[ ] Internet [ ] Amigos/as [ ] Jornais [ ] Rádio [ ] Televisão
[ ] Através de setores da DPE [ ] Outro Qual?
Encaminhamentos informados a/o usuário/a:
Como acessou o serviço da Ouvidoria Cidadã? [ ] atendimento presencial [ ] internet
[ ] ligação telefônica [ ] via correio postal
Horário: h min
Assinatura do/a Usuário/a
Assinatura do/a servidor/a responsável pelo atendimento
[1]: S – solteira/o; C – casada/o; D – divorciada/o; V – viúva/o; O – outros
[2]: NA – não alfabetizado/a; FI – fundamental incompleto; FC – fundamental completo; MI – médio completo; MC – médio incompleto; SI – superior incompleto; SC – superior completo; PG – pós-graduado/a.
[3]: AT – autônomo/a; FP – funcionário/a público; EP – empregado/a de empresa privada; D -desempregado/a; AP – aposentado/a.
[4]: Caso o/a assistido/a não saiba informar a qual área pertence seu atendimento, favor identificá-la a partir das informações prestadas, tais como: caracterização do problema, defensor responsável e local em quem esta sendo atendido/a.
